痛風及高尿酸血症的治療原則

痛風及高尿酸血症的治療原則~

飲食、藥物皆需要

魏正宗 醫師

痛風及高尿酸血症（男性>7mg/dl，女性>6mg/dl）是常見的問題。根據研究顯示，近年來台灣地區成人高尿酸血症盛行率約為男性26%, 女性17％，而原住民更是偏高(40-50%以上)；其中,最主要的原因是：喝酒、肥胖及飲食習慣不良造成血中尿酸過高。一項研究顯示高尿酸血症患者近五分之一在五年內會得到痛風；加上冬天常吃火鍋,較少喝水,因此每當寒流來襲，風濕免疫科的痛風病人就明顯增多.

治療痛風及高尿酸血症的方法：

1. 調整飲食及生活習慣仍為首要,少吃內臟、海鮮、豆類、火鍋湯底等高尿酸食物。
2. 每天需喝2000cc以上的水，最重要的是：絕對不能喝酒！
3. 高尿酸血症應先排除酒精，肥胖，飲食，藥物（如利尿劑）等之影響
4. 降尿酸藥物對痛風患者的高尿酸血症有效；包括減少尿酸合成的allopurinol，或促進尿酸排泄的benzbromarone, probenecid. sulfinpyrazone。但是調整飲食及生活習慣仍為首要。
5. 首次痛風急性發作時，不應使用降尿酸藥物。
6. 尿酸值持續大於9mg/dl可考慮使用降尿酸藥物。慢性痛風或痛風關節炎緩解期皆應使用降尿酸藥物，通常要終生服用。
7. 正確的診斷最首要。在台灣很多人（包括醫師）以為有關節腫痛，或是抽血發現高尿酸血症就是痛風，因此像一些退化性關節炎、類風濕關節炎以及許多的風濕症，由於其症狀類似痛風，且有高尿酸血症，因而誤診為痛風，因而延誤病情。因此，最好還是找專業的免疫風濕科醫師診治。
8. 錯誤的處置反而增加其併發症。這種現象，常見於基層醫療院所，甚至大醫院也常發生。臨床上，慢性痛風患者的高尿酸血症，應予長期藥物治療。降尿酸藥物分為兩種：可依24小時尿中尿酸排泄值大於800mg/24hr者，選擇減少尿酸生成藥物，如allopuinol；小於800mg/24hr者，或考量併有其他疾病，選擇促尿酸排泄藥物(如benzbramarone, sulfinpyrazone, probenecid)；抑或在排除腎功能不全/尿路結石情形下，逕投予促尿酸排泄藥物。
9. 至於一般健康檢查發現的無症狀高尿酸血症，應先評估原因，並定期追蹤，不宜直接投予藥物治療。
10. 依台灣內科醫學會2001年建議，無症狀高尿酸血症在下列狀況發生時，則可考慮降尿酸藥物：1)開始有痛風臨床症狀；2)明顯的痛風、尿路結石家族史；3)24小時尿酸排泄量超過1,100 mg；4)經過食物控制或停用影響尿酸代謝的藥物，而血尿酸值卻仍持續六個月大於9 mg/dl開始治療，可供參考。

痛風患者的飲食原則

1. 少吃普林含量高的食物，如：動物內臟、海鮮、魚干、黃豆芽、蘆筍、香菇、肉湯（汁）、雞精等。
2. 黃豆及其製品（如豆腐、豆干、豆漿、味噌、醬油、豆芽等），雖含稍高量的普林，但於非急性期，仍可適量攝取。
3. 儘量選擇普林含量低的食物，如：蛋類、奶類、米、麥、甘薯、葉菜類、瓜類蔬菜及各式水果。
4. 多喝水。
5. 避免喝酒。
6. 避免暴飲暴食。
7. 維持理想體重

痛風與尿酸的治療新知

    
        氣候與飲食，是導致痛風發作的主要因素。年節假期即將來臨，外出宴客應酬的機率也多，難免喝多了酒，加上寒流來襲，在這樣的氣候與時節裡，痛風與尿酸最容易發作。

        高尿酸血症是指血液中尿酸濃度，男性超過7.0 mg/dL；女性超過6.0 mg/dL。高尿酸血症最主要的原因是喝酒、肥胖、腎功能異常及使用利尿劑。2003年陽明大學一項金門縣金湖村的流行病學的調查指出，30歲以上得高尿酸血症的比例是男生25.8%、女生15%。這個研究提醒我們，尿酸過高在台灣已經是非常普遍的問題。金門已經如此，城市的情況可能比鄉村更甚。

       痛風性關節炎是高尿酸血症的併發症之一，以足、踝、足跟、膝、手腕、手指等部位的關節最常見。尿酸也易在腎臟沉積，導致痛風性腎病、結石等。

        許多食物過去被認為是痛風及高尿酸血症的病人須盡量避免的，但最近食物與尿酸的關係被重新檢視，發現影響程度都不大，並不需要過度禁忌飲食。林口長庚醫院風濕過敏免疫科統計，急性痛風發作前有誘因中以啤酒為最重要原因（佔60%），其次為海產(18%)、內臟食物(14%)，而豆類製品則幾乎很少引起發作。

2004年美國哈佛醫學院麻省總醫院的Hyon Choi醫生在新英格蘭醫學期刊的論文指出，只有肉類、海鮮及酒類，才會增加痛風的機率。其他沒有顯著意義的高嘌呤蔬菜（如：蘆筍、菠菜、紫菜、香菇），植物蛋白（如：豆類），葡萄酒都獲得「平反」。

2005年最近一期的“關節炎與風濕症”期刊，調查14809的人的飲食與血中尿酸的關係，發現吃大量肉類的人，血中尿酸平均高了0.48mg∕dL；吃大量海鮮類的人，血中尿酸平均高了0.16 mg∕dL；每天喝牛乳的人，血中尿酸平均低了0.21 mg∕dL；每兩天至少吃一次優格的人，血中尿酸平均低了0.26 mg∕dL；至於蛋白質的攝取量，則與尿酸無關。

酒，長久以來，也被認為是痛風病人的禁忌，2004年有兩篇嚴謹的研究再次檢視酒與尿酸的關係，結果發現啤酒與任何含酒精的飲料，皆會增加血中尿酸濃度，但程度不大，約增加0.29~0.46 mg∕dL；令人驚訝的是，適度的葡萄酒（每天120㏄以內）並不會增加尿酸的濃度！

                尿酸與飲食的關係

食物種類	相對危險性（倍）
↑肉類、油炸	1.41
↑肝、腸等內臟；蝦、牡蠣、魚乾等海鮮	1.51
↑啤酒	1.49
↑含酒精飲料	1.15
→葡萄酒	1.04
→蛋白質	1.07
→高嘌呤蔬菜	0.96
↓乳製品	0.56
↓植物蛋白（如：蘆筍、紫菜、香菇、豆類）	0.73

↑表示會增加尿酸；→表示不影響尿酸；↓表示會減少尿酸

結論

        尿酸值雖與食物中的肉類、海鮮成正相關，與乳製品負相關，但影響程度都不大，並不需要過度禁忌飲食。其實，尿酸過高的人，最重要的是生活型態的改變，並長期接受降尿酸藥物治療，飲食不需太禁忌，只要記得多喝水，少喝酒就好了。乳製品、豆類及全榖類食物還可以減少尿酸呢！在此提供飲食原則：

1. 應儘量避免的食物：油炸；肝、腸等內臟；蝦、牡蠣、魚乾等海鮮；肉汁、濃湯、火鍋湯底、雞精等。
2. 應多吃的食物：植物纖維、蛋類、奶類、米、麥、葉菜類、蔬菜及水果
3. 多喝茶和開水，少喝酒和飲料。

        高尿酸及痛風的診治在台灣仍有很多改進的空間，很多非專科醫師常以抽血數值來判別病人的關節痛是否為痛風，這是很嚴重且常見的錯誤。事實上，再即興痛風發作時，血中尿酸值反而會降低。許多關節炎，如退化性關節炎、類風濕關節炎、脊椎關節炎及許多的風濕症，症狀都類似痛風，但因病人常並有輕度高尿酸血症，因而誤診為痛風。

       不只是診斷，高尿酸及痛風的處置方面，常有許多錯誤的處置。以下是治療高尿酸及痛風的原則：

1. 高尿酸血症治療前，應先排除酒精，肥胖，飲食，藥物（如利尿劑）等之影響。
2. 調整飲食及生活習慣仍為首要。
3. 降尿酸藥物，包括減少尿酸合成的allopurinol，促進尿酸排泄的benzbromarone,
   probenecid. sulfinpyrazone。85%高尿酸血症病人為低尿酸排泄型。低尿酸排泄型病人應用促進尿酸排泄的藥物；高尿酸產生型病人則用減少尿酸合成的藥物。
4. 降尿酸藥物劑量要由最小量開始以免誘發急性痛風。
5. 無症狀的高尿酸血症，不一定要治療，但在下列狀況發生時，應開始降尿酸藥物：1)開始有痛風臨床症狀；2)明顯的痛風、尿路結石家族史；3)24小時尿酸排泄量超過1,100 mg；4)經過食物控制或停用影響尿酸代謝的藥物，而血尿酸值卻仍持續六個月大於9 mg/dl。
6. 治療目標應維持尿酸值4到5mg/dl之間，才可有效減低痛風發作，並移除尿酸結石。
7. 降尿酸藥物原則上應長期服用，切勿擅自驟然停藥。
8. 痛風急性發作時，不應增減降尿酸藥物。

目前，中山醫學大學附設醫院正在進行一項降尿酸的全榖類及中草藥保健食品的臨床試驗，歡迎有興趣的人加入。

（作者亦為中山醫學大學附設醫院中藥臨床試驗中心主任）

異位性皮膚炎的治療

僵直性脊椎炎的復健運動

運動是AS患者最基本的治療，而運動的基本原則是每天都做持之以恆，尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動，以預防脊椎的變形。且應該是溫和、有氧、循序漸進的，盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動，例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操，打太極拳，瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合。

AS 的 復 健 運 動　(本文取自NASS)
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運動1	運動2	運動3
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運動4	運動5	運動6
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運動7	運動8	運動9
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運動10	運動11	運動12
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運動13

魏正宗 醫師



中山醫學大學附設醫院

過敏免疫風濕科主治醫師

中藥臨床試驗中心主任

人體試驗委員會主任委員

中華民國僵直性脊椎炎關懷協會第二屆理事長

英國皇家國立風濕病醫院(RNHRD)進修

美國加州大學(UCLA)免疫風濕實驗室研究員

前台中榮總家醫科,高雄榮總免疫風濕科醫師,嘉義榮民醫院家醫科主任



台中市402南區建國北路一段110號 (TEL)04 24739595 # 34714 (FAX) 04 24739220



James C. Wei, M.D.



Director, Chinese Medicine Clinical Trial Center

Chairman, Institutional Review Board & Ethic Committee

Division of Allergy, Immunology and Rheumatology

Chung Shan Medical University Hospital

No. 110, Sec. 1, Jianguo N. Rd., Taichung City 40201, Taiwan

www.drwei.idv.tw,
www.ascare.org.tw,
www.csmu.edu.tw

臨床試驗與實證醫學

任何形式的「醫學」，只要是用到人的身上，就應該經過「人體臨床試驗」科學檢驗。臨床試驗是在驗證「產品」或「技術」用於人體身上的療效和安全性，不必然去解釋其機轉。




實證醫學是臨床醫學的準則。所謂科學的驗證，主要是必須符合下原則：



１、
控制組與實驗組之對照。此兩組在基本人口學特徵、疾病嚴重度等入組標準皆一致，唯一的只在是接受的「治療」不同，因此，可以確實看出「治療」的差異。



２、
隨機分派。當受試者符合入組條件進入試驗時，應確保受試者「完全隨機分派」到控制組或實驗組，如此才能確保兩組在治療開始前的基本條件完全一致，具有可比較性。



３、
必要時最好進行「雙盲」安慰劑控制式試驗，也就是受試者與施測者都不知道受試者是吃「實驗藥物」或安慰劑，如此才能避免心理安慰的干擾。 簡而言之，證據醫學強度最強的臨床試驗是Double Blind, Placebo Control Trial （雙盲安慰劑控制式試驗）或Randomized Controlled Trial（隨機分派控制式試驗）。唯有如此，才能真正驗證出該產品或技術的療效與安全性。



一般常見的療效評估的偏差，主要來自：



１、
缺乏控制組，因此不能排除是病人自然病程的變化，還是真的是該產品的效果。



２、
無隨機分派，因此造成試驗組與控制組起始點就不相同，也不能排除「試驗組本來就比控制組較輕微，預後教好」之可能。



３、
無安慰劑來作為對照。因此，不能排除是心理作用造成。研究顯示，有30%的受試者只吃安慰劑（通常是不含藥物成分的澱粉），就會有進步，這就是所謂的Placebo effect（安慰效應）。



４、
無受試者與施測者的「雙盲」，因此，不能排除是病人或醫師主觀的偏差。



並不是所有的臨床試驗都一定要雙盲、安慰劑對照，但對於療效評估的終點（Endpoints）是較主觀式的評估工具，雙盲及安慰劑對照是必須堅持的。



若療效評估的方式是較客觀的工具，例如是抽血或儀器測量的結果，則可以不必雙盲或安慰劑對照。但仍必須堅持隨機分派及控制組對照（RCT）。



有時，在進行大規模隨機分派控制式試驗或雙盲安慰劑控制式試驗試驗前，可以先進行先導式（Pliot）或非對照式試驗（Open study），這是為了節省本及時間，希望儘快得到初步篩檢結果，找出「可能」有效的產品。但最後仍需經由大規模的隨機控制式試驗（及所謂的第三期臨床試驗）來做最後的驗證。



中山醫學大學附設醫院中藥臨床試驗中心魏正宗主任

誰是「白老鼠」?

勇敢的台灣人可以說是最具有「白老鼠」精神的族群，特別是對健康相關產品的勇於嘗試，果然有「神農嚐百草」的傳承。即便是沒有科學實證、政府許可、專家認同的產品，也是如此。 舉例來說：廟口或地攤的祖傳秘方、電台或第四台的廣告、名人的見證廣告、或街坊鄰居的傳聞經驗，即便是沒有科學實證，都足以說服國人勇敢地去嘗試。




所謂科學實證，包括三個層次 ：試管 (in vitro) 實驗，活體(in vivo)動物試驗，人體臨床試驗(clinical trial)。先是基礎科學家在實驗室中進行試管實驗，然後是活體動物試驗，這兩個階段都是為了初窺試驗藥物的療效與安全性，最後則是進入人體臨床試驗，作最終的科學驗證。



人體臨床試驗亦需符合證據醫學的精神，一般而言，證據
醫學的強度可分為四級：

Ⅰ：科學文獻的系統回顧或綜合分析

Ⅱ：隨機對照式試驗

Ⅲ：個案報告

Ⅳ：專家意見



臨床試驗是證據醫學的最高等級，可以分為四個時期：

 1）第I期臨床試驗：研究健康人體對新藥的耐受性和藥動力學，瞭解劑量反應和毒性，對藥品進行初步的安全性評價。

 2）第II 期臨床試驗：研究20至80個病人，初步評估新藥的療效及安全性。

 3）第III 期臨床試驗：臨床試驗為擴大的數百至數千人的大型隨機對照臨床試驗，進一步驗證藥品的有效性和安全性。

4）第IV期臨床試驗：是在新藥上市後的實際應用過程中加強監測，在更廣泛、更長期的實際應用過程中繼續考察療效及不良反應。



科學的進步，有賴各種試驗。人體臨床試驗，是指在嚴謹的醫學倫理及安全性規範之下，受試者受到嚴格的保護，以受試者利益為最先考量，而且試驗的設計及執行，都必須符合優良臨床試驗(GCP) 規範，如此，才可保障受試者利益及試驗的品質，符合科學驗證的精神，結果才可信。受試者在這樣的層層保護之下，可以得到很好得醫療照顧，不再是亂闖迷宮的白老鼠 以證據醫學的角度來看，任何健康產品，不管是中藥、西藥還是食品，如果未經科學研究證實的廣告、個人見證、訪間傳聞，不僅療效存疑，恐怕連安全性都令人擔憂。目前國人及業界，對於臨床試驗與證據醫學的認識仍然不足，著實令人擔憂。 期待所有健康相關產品的業者，能將一部份廣告及名人代言的行銷費用，用於紮實嚴謹的的臨床試驗。畢竟，證據是最好的行銷！



魏正宗 中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主治醫師　中藥臨床試驗中心主任 

僵直性脊椎炎病人血中同半胱胺酸濃度及藥物之影響

        僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)是一種與基因有關的自體免疫疾病，主要侵犯脊椎與肌腱接骨點（enthesis）。

        目前治療僵直性脊椎炎的疾病修飾抗風濕藥物(免疫調節劑)為sulfasalazine及methotrexate。此兩種藥物的主要作用機轉是透過拮抗葉酸以調節免疫。葉酸缺乏會造成血中同半胱胺酸(homocysteine, Hcy)濃度升高，Hcy是造成血管阻塞，特別是冠狀動脈狹宰的原因之一。僵直性脊椎炎病人接受sulfasalazine及methotrexate治療前後的血中Hcy濃度目前尚無研究。

        本研究計畫收集102例僵直性脊椎炎病人，以正常人為對照組，比較其血中同半胱胺酸濃度的差異，並以疾病活性及服用免疫調節劑(sulfasalazine及methotrexate)與否做分組分析，進而探討維生素製劑對Hcy之療效。

結果：
        僵直性脊椎炎病人血中同半胱胺酸濃度明顯高於正常人，Hcy濃度與疾病活性無關，但與sulfasalazine及methotrexate有關。以維生素製劑(vitamin B-12 0.5 mg, B-6 50 mg , folic acid 5 mg/day)治療兩周可以有效降低僵直性脊椎炎病人之血中同半胱胺酸濃度(32.3 ± 24.0 vs. 15.6 ± 11.1 mmol/L, p=0.007 ) 。
結論：
        僵直性脊椎炎病人若服用免疫調節劑sulfasalazine及methotrexate，應監測血中同半胱胺酸濃度並考慮併用維生素B群。


關鍵詞：僵直性脊椎炎、同半胱胺酸、免疫調節劑、維生素
魏正宗
過敏免疫風濕科, 中藥臨床試驗中心
中山醫學大學附設醫院(台中)