誰是「白老鼠」?

勇敢的台灣人可以說是最具有「白老鼠」精神的族群，特別是對健康相關產品的勇於嘗試，果然有「神農嚐百草」的傳承。即便是沒有科學實證、政府許可、專家認同的產品，也是如此。 舉例來說：廟口或地攤的祖傳秘方、電台或第四台的廣告、名人的見證廣告、或街坊鄰居的傳聞經驗，即便是沒有科學實證，都足以說服國人勇敢地去嘗試。




所謂科學實證，包括三個層次 ：試管 (in vitro) 實驗，活體(in vivo)動物試驗，人體臨床試驗(clinical trial)。先是基礎科學家在實驗室中進行試管實驗，然後是活體動物試驗，這兩個階段都是為了初窺試驗藥物的療效與安全性，最後則是進入人體臨床試驗，作最終的科學驗證。



人體臨床試驗亦需符合證據醫學的精神，一般而言，證據
醫學的強度可分為四級：

Ⅰ：科學文獻的系統回顧或綜合分析

Ⅱ：隨機對照式試驗

Ⅲ：個案報告

Ⅳ：專家意見



臨床試驗是證據醫學的最高等級，可以分為四個時期：

 1）第I期臨床試驗：研究健康人體對新藥的耐受性和藥動力學，瞭解劑量反應和毒性，對藥品進行初步的安全性評價。

 2）第II 期臨床試驗：研究20至80個病人，初步評估新藥的療效及安全性。

 3）第III 期臨床試驗：臨床試驗為擴大的數百至數千人的大型隨機對照臨床試驗，進一步驗證藥品的有效性和安全性。

4）第IV期臨床試驗：是在新藥上市後的實際應用過程中加強監測，在更廣泛、更長期的實際應用過程中繼續考察療效及不良反應。



科學的進步，有賴各種試驗。人體臨床試驗，是指在嚴謹的醫學倫理及安全性規範之下，受試者受到嚴格的保護，以受試者利益為最先考量，而且試驗的設計及執行，都必須符合優良臨床試驗(GCP) 規範，如此，才可保障受試者利益及試驗的品質，符合科學驗證的精神，結果才可信。受試者在這樣的層層保護之下，可以得到很好得醫療照顧，不再是亂闖迷宮的白老鼠 以證據醫學的角度來看，任何健康產品，不管是中藥、西藥還是食品，如果未經科學研究證實的廣告、個人見證、訪間傳聞，不僅療效存疑，恐怕連安全性都令人擔憂。目前國人及業界，對於臨床試驗與證據醫學的認識仍然不足，著實令人擔憂。 期待所有健康相關產品的業者，能將一部份廣告及名人代言的行銷費用，用於紮實嚴謹的的臨床試驗。畢竟，證據是最好的行銷！



魏正宗 中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主治醫師　中藥臨床試驗中心主任 

僵直性脊椎炎病人血中同半胱胺酸濃度及藥物之影響

        僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)是一種與基因有關的自體免疫疾病，主要侵犯脊椎與肌腱接骨點（enthesis）。

        目前治療僵直性脊椎炎的疾病修飾抗風濕藥物(免疫調節劑)為sulfasalazine及methotrexate。此兩種藥物的主要作用機轉是透過拮抗葉酸以調節免疫。葉酸缺乏會造成血中同半胱胺酸(homocysteine, Hcy)濃度升高，Hcy是造成血管阻塞，特別是冠狀動脈狹宰的原因之一。僵直性脊椎炎病人接受sulfasalazine及methotrexate治療前後的血中Hcy濃度目前尚無研究。

        本研究計畫收集102例僵直性脊椎炎病人，以正常人為對照組，比較其血中同半胱胺酸濃度的差異，並以疾病活性及服用免疫調節劑(sulfasalazine及methotrexate)與否做分組分析，進而探討維生素製劑對Hcy之療效。

結果：
        僵直性脊椎炎病人血中同半胱胺酸濃度明顯高於正常人，Hcy濃度與疾病活性無關，但與sulfasalazine及methotrexate有關。以維生素製劑(vitamin B-12 0.5 mg, B-6 50 mg , folic acid 5 mg/day)治療兩周可以有效降低僵直性脊椎炎病人之血中同半胱胺酸濃度(32.3 ± 24.0 vs. 15.6 ± 11.1 mmol/L, p=0.007 ) 。
結論：
        僵直性脊椎炎病人若服用免疫調節劑sulfasalazine及methotrexate，應監測血中同半胱胺酸濃度並考慮併用維生素B群。


關鍵詞：僵直性脊椎炎、同半胱胺酸、免疫調節劑、維生素
魏正宗
過敏免疫風濕科, 中藥臨床試驗中心
中山醫學大學附設醫院(台中)

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另類療法的證據醫學

另類療法，是相對於主流醫學(main stream medicine)的非主流療法的總稱，正式的名稱是補充及替代醫學(Complementary and alternative medicine, CAM)，包括針炙、芳香療法、整脊、草藥、催眠、冥想、推拿、營養補充品、按摩、瑜珈…等。過去，另類療法代表的是盲目、迷信、中下階層的草莽騙術，然而，不過幾年之間，大量的另類療法科學化文獻發表，官方成立專責另類療法機構、學校設立另類療法課程民眾更熱衷於追求另類療法。一時之間，另類療法似乎變成髦的趨勢。在這個講求科學訊息的現代，有哪些另類療法是符合科學的呢？民眾又應該如何看待另類療法呢？


另類療法的實證



在實證醫學著名的Cochran Libra by內，目前已有4000篇另類療法的隨機對照試驗，200篇回顧性文獻及40篇完整的指引發表。目前已發表的文獻中，較有定論顯示有效的另類療法有：針炙、整脊、順勢療法、維他命及部分營養補充品（見附表）。



如何看待另類療法



其實，藥食同源，天然植物及食物一定有些具有療效的成份，反過來說，天然成份如果過量，當然也會有副作用，藥物與毒物的差別往往只是劑量而已。



醫學不應再區分「主流」或「非主流」，「中醫」或「西藥」，「天然」或「合成」。重要的關鍵，就是「科學」或「非科學」。只要是經過嚴謹科學研究證實的有用的醫學，就是值得採用的，沒有經過研究的，就必需抱持懷疑及保留的態度，有幾分證據就講幾分話，不輕易採信或摒棄，直到科學證實有效或無效。這種嚴謹的「懷疑論」是所有科學的基本態度，也是「實證醫學」的基本精神。

確定有效的另類療法：

．月見草(St. Johns wort)治療憂鬱症。

．針炙治療化療造成的嘔吐、牙痛、偏頭痛及慢性頭痛。

．整脊治療頸部疼痛及急性下背痛。

．催眼療法用於戒煙及失眠。

．順勢療法(Homeopathy)治療流行性感冒及乾草熱。

．維他命B6治療經前症候群及孕吐。

．維他命E及B群治療冠心病。

．大蒜改善血脂及血壓。

．葡萄糖胺治療骨關節炎

．銀杏治療失智症及暈眩

魏正宗

慢性疲勞症候群

常常在門診的時候，會有病人跟我抱怨：
“整天都無精打采的感覺”，
“好像怎麼睡都睡不飽，越睡越覺得疲勞，對什麼事情都提不起興趣...”，

有醫學常識的病人可能會要求：
“醫生，我最近覺得好疲勞的感覺，可不可以檢查肝功能、腎功能、甲狀腺...？”

大部分的醫師可能會不大喜歡看到這類病人，主要的原因可能是，疲勞的原因太多了，其中大部分是檢查不出來的，這些疲勞的病人，通常治療的效果也不怎麼好，處理起來沒有什麼成就感。因此，疲勞的病人所得到的醫療照護的品質其實是很不夠的。

到底醫學上怎麼定義疲勞的感覺呢？疲勞的原因又是哪些呢？什麼叫做慢性疲勞症候群呢？疲勞的治療效果怎麼樣呢？

疲勞的定義

事實上，疲勞是種很主觀的感覺，是一種生理狀態以及心理認知的結果。疲勞，有非常大的主觀感受上的差別。因此，醫學定義慢性疲勞的標準是：
1. 持續達六個月以上或反覆發作性之虛弱疲勞感 ,
2. 無法因臥床休息而緩解 ,
3. 日常生活可能受影響並且減少50%以上之活動。
同時符合這3項定義的才是真正的醫學嚴謹定義的有意義的疲勞。

疲勞的原因

疲勞的感覺，原因非常的多，其中最常見(80%)的原因，是心理認知上的問題造成的，例如工作的壓力、生活習慣或是情緒上的不穩定、焦慮症和憂鬱症等精神官能症等。其他的20%是因為生理上的問題造成疲勞的感覺，其中常見的原因有：肝臟及腎臟病、內分泌疾病（如甲狀腺或腎上腺機能低下）、慢性感染（如肺結核）、慢性疾病（如心臟衰竭、貧血）、癌症、自體免疫疾病（如全身性紅斑狼瘡、僵直性脊椎炎）...等。

慢性疲勞症候群

如果的確符合慢性疲勞的定義，那麼您就一定需要找醫師好好的檢查出可能的原因，如果還是找不出原因，那麼就可以稱之為慢性疲勞症候群(chronic fatigue syndrome)。所以，慢性疲勞症候群是一個找不到確實原因的一個權宜的診斷。除了有上述症狀之外，有時併有過敏、腸胃症狀、心悸、性功能障礙、盜汗、口乾舌燥等症狀。慢性疲勞症候群的病因目前仍然不清楚，它可能是包含多重病因的一種症候，推測最可能的原因是病毒的感染(例如EB病毒)或是免疫系統的失調，加上精神壓力共同造成的結果。

慢性疲勞應該做那些檢查

通常醫師面對疲勞的病人，最重要的是透過問診判斷病人有沒有心理上的問題。如果經過完整的病史問診和理學檢查，的確懷疑是生理的問題造成的，可以先做肝腎功能、血液常規檢查等基本的檢查，如果還是查不出來，則應安排內分泌功能、免疫以及感染方面的檢查。

慢性疲勞的治療

如果能夠查出原因，好好的對症治療，通常治療的效果很好。可惜，有很多病人仍然找不到確實的原因。目前研究確定有效的治療方法是適度的運動同時配合認知心理療法兩種方法，值得注意的是，過度的休息反而是有害的。另外，有許多的藥物可能有效，例如：抗憂鬱藥物，綜合維他命及礦物質等營養補充品，適量的類固醇以及口服NADH藥物(可以轉化為身體的能量ATP的藥物)。

結語

疲勞，是每個人都會經歷的症狀，如果只是輕微短暫的疲勞感，適當的休息及生活上的改善調適之後多半可以回復。但是如果疲勞的感覺已經超過兩個禮拜，就必須找醫師進一步檢查原因並對症治療。極少數的人，疲勞的感覺會超過6個月以上，而演變成為慢性疲勞無症候群，這時，就必須跟醫師好好的配合，透過適當的休息與運動，加上行為治療與心理諮商，配合症狀緩解的藥物，來好好的治療。


魏 正 宗 醫師

活性甲硫胺酸 骨關節炎新選擇

一項新的證據顯示，活性甲硫胺酸（S-adenosylmethionine, 簡稱SAM），一種腺核苷酸與甲硫胺酸的合成物，治療骨關節炎（Osteoarthritis）的效果與傳統的消炎止痛藥相當，但好處是：幾乎沒有副作用！

骨關節炎就是退化性關節炎，俗稱骨刺。骨關節炎是中老年人最常見的關節病變，65歲以上幾乎100%X光有骨關節炎之變化。主要病變是軟骨破壞、軟骨下的骨硬化及骨刺形成。臨床表現主要是慢性持續性關節疼痛、僵硬、腫大及活動度減低等。骨關節炎的治療原則最重要的是非藥物療法，包括減肥，適度有氧運動，避免過度勞動，以及必要時應物理治療。治療方式之選擇因人而異。許多病人只需休息, 改善關節負重現象, 即可改善症狀。當病患症狀明顯時,止痛劑(Analgesics)或非類固醇消炎藥(NSAID),可減輕疼痛。

SAM是近年來才出現的保健食品，是腺核苷酸與甲硫胺酸的合成物。SAM是體內甲基化生化反應的催化物，人體內所有含硫物質的合成都需要SAM幫助，包括膠氨基硫和多種含硫的軟骨組織。人體主要從甲硫胺酸( methionine,氨基酸的一種)中轉化出SAM，SAM在歐洲被用為抗憂鬱和維護關節健康的保健食品，1999年初開始於美國以飲食補充品形式被推廣和發售。過去的研究顯示，SAM除被用於對抗憂鬱和關節炎外，也可能對偏頭痛、肝臟失調與纖維肌痛等都有幫助。 除此之外，SAM可以幫助褪黑激素的合成，促進腦部神經遞質的新陳代謝及功能。又能幫助消除有害人體的同胱氨酸（Homocysteine），血液中同胱胺酸濃度升高時，可經由甲基化作用把它轉換成Methionine（甲硫胺酸），若甲基化作用無法正常進行，將造成Homocysteine的堆積，引發粥狀動脈硬化症，為一個心血管疾病的危險因子。

這篇最新發表在美國醫師學會雜誌（ACP Journal Club, 2003 Jan-Feb）的一醫學文獻的證據回顧，回顧1966年至今所發表過的20篇研究中的研究的結果，共包含1442位病人，平均年60歲，70%為女性，其中8篇以傳統的消炎止痛藥為對照組，1篇以安慰劑為控制組。結論出：每天口服600~1200亳克的SAM， 10至84天後可以減輕骨關節炎所造成的疼痛及功能障礙，而且效果與過去普通使用的消炎止痛藥泪當，但副作用則與安慰劑相同，比消炎止痛藥少得多。

不過，也有評論者認為需要更長期大規模的研究來印證這個結論。目前治療骨關節炎的第一線用藥仍為純止痛藥Acetaminophen（如國內的普拿疼）。如果效果不好，可以考慮消炎止痛藥或新一代的COX-2抑制劑。至於健康食品中的葡萄糖胺（Glucosamin，維骨力）及軟骨素（Chondroitin）及現在的SAM，都應視為輔助療法，還是需由醫師來評估後選用，千萬不可自行購置服用。SAM使用於關節炎與控制纖維肌痛時，每天服用二次、每次200 - 400亳克。

魏正宗
中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主治醫師