2008年1月16日 星期三

認識自體免疫疾病及風濕病


認識自體免疫疾病


魏正宗

中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任


自體免疫疾病簡介

一般常見的醫用術語AIR即是指自體免疫疾病。A代表Allergy過敏,過敏是指身體免疫的過度;I代表Immunology免疫,可以說是免疫系統的機轉;R代表 Rheumatology 風濕,即是指免疫的失調。

自體免疫疾病(Autoimmune disease)是一種人體內自己的免疫系統攻擊自己身體正常細胞的疾病。正常人體內免疫系統的抗體原本是針對外來的抗原(一般如細菌或病毒),即是我們一般所指的外來的敵人或致病原;或體內不正常的細胞(特別如腫瘤細胞)進行攻擊與清除,是保護身體的一種生理機制。簡單來說,正常人體的免疫系統扮演著防禦和清除的機轉,防禦即是對抗外來的致病源;清除即是除去體內不正常的細胞。但在一些情形下,免疫系統可能會產生出對抗自己身體內正常細胞的抗體,造成不正常的過度發炎反應或是組織傷害,進而影響身體健康造成疾病。這些抗體便稱為自體免疫抗體(Autoantibody);還有些情況會透過細胞激素(Cytokine)來造成免疫系統的失調。這些所造成的疾病即稱為自體免疫疾病。


自體免疫疾病的原因

最常見的原因是感染所造成。特別是細菌或病毒的傳染所引起的交叉反應(cross-reaction)。某些病原體的結構與宿主自身抗原相似,正常免疫系統為了清除這些外來病原體,因為病原體的結構與宿主自身抗原相似,而攻擊自己本身正常的細胞,稱之分子相似學說(molecular
mimicry)。例如常見引起紅斑性狼瘡的EB病毒的分子結構和身體內的DNA結構相似,EB病毒感染人體後,免疫系統為了防禦EB病毒的入侵,也攻擊正常的體內細胞,就產生了紅斑性狼瘡的症狀。另一個典型的例子是引起僵直性脊椎炎KB病毒的某個片段,和脊椎關節細胞分子相似,在正常免疫系統的誤認下,即產生了僵直性脊椎炎的症狀。

第二種原因是宿主體內正常且隱藏性的抗原被釋放出來,被免疫系統視為"外來的敵人",進而攻擊之。正常的人體存在著免疫系統對自身的辨識保護機制,這種隱藏機制稱為免疫耐受性(Tolerance),例如母體內的胎兒不會被正常的母體免疫系統所排斥。當這種耐受性被破壞,原本該隱藏的抗原暴露,免疫系統以為是外來抗原而攻擊。最常見的例子是紫外線,當照射紫外線時,過量的紫外線破壞表皮細胞,使表皮細胞隱藏的抗原暴露釋出,產生臉部紅斑(Malarash),為紅斑性狼瘡的典型症狀。

第三種原因則是具有調節免疫系統正常運作的調節性T細胞(RegulatoryT cell,T reg)出現功能異常,無法正常調節與抑制免疫系統所致。近年來發現,當身體要清除病原體,需要大量吞噬細胞(Phagocyte)來清除外來物,當吞噬細胞產生異常(Clearance defect)時,即產生了免疫的異常。

第四種原因是MHC基因的影響,亦即遺傳。例如僵直性脊椎炎和HLA-B27有關。紅斑性狼瘡的遺傳性約佔了10%左右。

常見的自體免疫疾病

自體免疫疾病一般簡稱風濕病。風濕病(Rheumatic disease) 即是指自體免疫疾病合併關節炎,即是AIR中的R, 即指風濕病。常見的病人抱怨為痠痛,常見的痛點在關節痛(arthritis)、骨頭(Bone)、軟組織(Soft tissue)、神經痛轉移(Referred pain)。

 一般來說,風濕病包含了和免疫系統失調較不相關的關節炎疾病(Arthritis)和免疫系統失調所造成的全身性免疫系統疾病(Systemic autoimmune diseases)。

常見的自體免疫疾病有:系統性紅斑性狼瘡(SLE),類風濕性關節炎(RA)、僵直性脊椎炎(AS)、乾癬、乾燥症、硬皮病、皮肌炎、血管炎等。以所有的自體免疫疾病罹病人數而言,總盛行率約為所有人口的5%之多

甲、關節炎(Arthritis)

一、骨關節炎(Osteoarthritis;OA)可分四類

(1)退化性關節病變(Degenerative joint disease, DJD)
(2)原發性全身性結節性骨關節炎(Primary generalized nodal osteoarthritis, GNOA)
(3)侵蝕性骨關節炎(Erosive osteoarthritis)
(4)瀰漫性自發性骨增生(Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)

為一輕度關節炎,可能為年老退化或過度使用所引起,也可能和輕度的免疫失調有關。

◎原發性全身性結節性骨關節炎(Primary generalized nodal osteoarthritis, GNOA)

一般關節腔內的軟骨有著緩衝摩擦的功用,而OA為關節腔內軟骨的病變,非硬骨本身,不一定為退化所造成,造成骨關節炎,導致關節腔狹窄,硬骨之間直接摩擦,產生軟骨下纖維化,久了之後更長出骨刺(Spurs)。

診斷OA的重要依據為X-ray中可見關節腔狹窄伴隨著軟骨下纖維化,晚期的OA更可見長出骨刺(Spurs)。發病的部位易發生在承重大處或指節:PIP、DIP、CMC、膝關節(Knee joint)、髖關節(Hip joint)、踝關節(Ankle),脊椎(Vertebrae)頸椎和腰椎。

治療方法:

1.局部治療(Topical):例如塗抹在局部的藥膏,Local therapy 比Systematic
therapy 較無副作用
2.局部關節內注射(Intra-articular):例如施打關節針、玻尿酸、雅捷、類固醇等來減輕疼痛
3.口服給藥(Oral):當多個關節同時疼痛或局部治療無效時, 首選用藥為Panadol,無效才用不傷胃消炎藥COX-2 selective inhibitor(健保六十歲以上才給付),傳統非類固醇消炎藥為Nonselective NSAID,缺點為傷胃,需搭配胃藥服用。一般療法為混合治療 (Combination therapy),搭配一些止痛藥或輕度麻醉劑等等…。

二、痛風(Gout)

尿酸過多或代謝失常而沉澱在關節,稱為痛風石(Tophi),所引發免疫細胞攻擊導致的關節炎,為一突發性單一關節炎(Acute monoarthritis)。其中只有10%的病人會產生痛風的症狀,大部分為壓力(Stress)所引起,例如開刀、生活不正常等等…所導致。一般男性血液尿酸標準值為 7  mg/dl,女性為6,治療的目標是要將其降到6以下。

一般急性痛風發作驗血不準確,三分之ㄧ尿酸驗出正常。最終診斷常用關節抽取術,抽關節液可見針狀結晶,當臨床診斷或抽血不確定時可用此法。好發部位在手腳小關節(溫度低尿酸結晶易沉澱)或耳朵(溫度低),常見於第一個大腳趾。

治療方法:

急性痛風發作絕不能給降尿酸的藥,因痛風發作為急遽的尿酸變化(升高或降低),將使得病人更加痛苦。首選用藥非類固醇消炎止痛藥NSAID;秋水仙素(Colchicine)可以抑制吞噬細胞吞噬尿酸鹽結晶,但須於發作48小時內使用才有效(最好前24小時內),服用方法為每天兩顆最多三顆,一般書上所載每小時吃一顆為錯誤服法,副作用大。治療痛風很少打類固醇,除非前述藥物無效,所以痛風病人幾乎不需使用類固醇。當痛風不痛之後,仍須長期終身治療,需長期服用Allopurinol(適用於尿酸生成過多患者)或Benzbromaron(適用於尿酸排泄不足患者)。

飲食衛教:

痛風患者的食物禁忌為酒類、肉類(包含肝、腸等內臟;蝦、牡蠣、魚乾等海鮮)以及油炸的食物絕對不可食用。一般大眾會誤認為痛風患者不可以食用香菇、豆類等等含植物蛋白的食物,研究指出植物蛋白包含蘆筍、紫菜、香菇、豆類等等…對於痛風患者而言是可以多多攝取的,尤其是乳製品如牛奶更有降尿酸的效果。常見的高蛋白食物和高嘌呤的蔬菜(蔬菜的嘌呤可以代謝)則可以食用,但也不鼓勵多攝取。治療痛風最有效的妙藥為水,每天至少攝取3000cc.的水分,維持2000cc.的排尿量,對痛風的治療非常有效。

痛風病人傷口癒合度(Wound healing)差,須慎重評估手術切除。

三、類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis;RA)

造成關節破壞最嚴重的關節炎,號稱史上最痛的關節炎,著名的文學作家劉俠女士終生輪椅代步,即深受其苦。為一”對稱性Symmetrical arthritis”

”手上Hands involved””多發性Polyarthritis”關節炎,亦即不會單單只痛一邊,不同於痛風只會發作於某一個關節,而且痛起來牽涉的關節不只一個,一定為三個以上,好發於手部MCP、PIP或Wrist等關節。主要症狀為全身關節痛,通常早期病人合併有早上起床手指僵硬(Morning stiffness)超過一個小時。晚期可見手變形嚴重(Swan-neck deformity;Z-shape
deformity),各式各樣的變形均有可能,更嚴重將導致行動不便,終生坐輪椅。

RA也可能引發關節外的症狀(因免疫為全身性),最常見的症狀為乾眼症(乾燥症候群Sjogren’syndrome),眼睛乾澀,常常需點眼藥水;嘴巴乾,需常常喝水;第二常見症狀為類風濕肺(Rheumatoid lung),指的是下肺葉的纖維化,肺功能變差。有些病人會合併血管炎,主要發生於皮膚表淺處,特別是腳部。更有些病人會併發眼睛發炎或血管循環不好,常常感到手腳冰冷。

主要診斷為檢驗血液中的類風濕因子RF factor(Rheumatoid factor),但有25%的人口RF
factor呈現陰性卻患有RA,稱為血清陰性類風濕性關節炎(Seronegative RA)。X-ray下可見骨頭被侵蝕,稱為邊緣性骨腐蝕(Marginal erosion),但已是好幾個月甚至幾年之後的RA晚期,最重要為臨床症狀診斷可見軟組織(Soft tissue)形成的類風濕性結節(Rheumatoid nodule),易於手腕(Wrist)、肘(Elbow)、膝部(Knee joint)的伸肌側(Extensor side)發現。好發族群為50~60間,而且女姓好發率大於男性,比例約5:1。

RA的治療早期即採取多種藥物(Early combination therapy),至少須吃二到三種以上藥物,且均為免疫調節劑(Disease Modify Anti- Rheumatoid Drug;DMARD)搭配一些非類固醇消炎藥,當病情穩定後才開始慢慢減藥,有如倒金字塔型。首選第一線用藥為MTX(早期治療癌症),低劑量的類固醇亦可有效治療RA,好處遠多於壞處,但是每天用量不可大於10mg。近年來發現,生物製劑對於治療RA有極優的功效且副作用低,目前台灣已有Etanercept (Enbrel, 恩博) 、Adalimumab (Humira, 復邁) 及Rituxtimab(商品名MabTheRa,莫須瘤)。

衛生署核可生物製劑的適應症有類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬, 乾癬性關節炎,但健保只有限度给付RA,所以一般仍使用不普遍。需要注意是生物製劑仍存在兩個主要副作用,可能造成感染及癌症。使用生物製劑感染肺結核的發生率大約是每100,000的病人當中24個,相當於正常人的2倍左右;癌症的發生率大約是每100的人年當中0.86個,相當於正常人的4倍左右。生物製劑不可口服均為皮下注射,有些需以打點滴方式進行,且須終生施打。

重要的是: 免疫疾病均為不可治癒的慢性病,需長期治療控制。

四、脊椎關節炎(Spondyloarthritis;SpA)

脊椎關節炎可分成五類:僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)、反應性關節炎(Reactive arthritis)、乾癬關節炎(Psoriatic arthritis)、發炎性大腸疾病關節炎(Enteropathic arthritis)、未分化型脊椎炎(Undifferentiated SpA)。

最主要症狀為腰酸背痛,最大特點為晨間僵硬(Morning stiffness),需注意的是晨間僵硬在手上為RA;在背上為SpA。而且運動可以改善症狀,愈動愈不痛,不同於坐骨神經痛和椎間盤突出,是愈動則愈痛。許多患者通常是睡醒更痛,有時甚至半夜痛醒,起來活動之後又改善許多。一般我們將這些症狀統稱為發炎性下背痛(Inflammatory back pain for spondyloarthropathy),通常發病年齡小於40歲、漸進和緩地、慢性下背痛超過三個月、晨間脊椎僵硬、而且運動過後則改善。

脊椎關節炎除了脊椎的問題外,仍會有關節的症狀,包括腳後跟的阿基里斯腱(Achilles
tendon),膝蓋下關節。實際上這些部分不是關節,為肌腱和骨頭的交接點,稱之為接骨點或附著點病變(Enthesopathy),很少有其他關節炎會痛在這些地方,為SpA的重要特徵。此外免疫為全身性疾病,所以15%會發生乾癬(Psoriasis);25%會產生虹膜炎或稱為葡萄膜炎(Uveitis);有些病人甚至有香腸指(Sausage digit),也是一種接骨點的病變。

如何正確地懷疑自己是否患有脊椎關節炎呢?最主要的症狀為發炎性的下背痛(Inflammatory
spinal pain),週邊手腳不對稱性的關節炎(Peripheral synovitis (asymmetrical or lower limb)),或是下列症狀的任何一種:反覆屁股痛(alternate buttock pain)是由於薦腸關節炎(sacroiliitis)的關係、皮膚有乾癬(psoriasis)、大腸的問題(inflammatory
bowel disease)例如常常拉肚子或血便、肌腱附著點發炎例如跟腱腳底的地方(enthesopathy)、感染有關疾病例如尿道炎(urethritis)或子宮頸炎(cervicitis)或腸胃道的問題(acute diarrhea)、最重要的是50%會有家族史(positive family history)(檢驗HLA-B27)


最重要且簡易的理學檢查為打直彎腰摸地板(Finger to floor test),正常人可以摸到離地十公分,若超過十公分,小心!可能要掛免疫風濕科了!

◎僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis;AS)

SpA中最重要的當屬僵直性脊椎炎了,診斷方法和SpA相似,輕微的患者,通常給予消炎藥,多運動;比較嚴重的人,才給予免疫調節劑,搭配消炎藥,並且要多運動。重要的是終身的治療和家族的遺傳諮詢。

◎骨質疏鬆症(Osteoporosis)

骨質疏鬆是最容易被忽略的骨關節疾病,所有的風濕病最後都容易產生骨質疏鬆的問題,因為風濕病會造成發炎,需用多藥抑制免疫的發炎(例如類固醇),產生早發性的骨質疏鬆症(Premature osteoporosis)。瘦的人、停經的人、吃了許多藥物的人容易產生骨質疏鬆症,所以有這些情況的人,我們須提早來防治骨質疏鬆症。

四十歲以上建議每三年做一次骨質疏鬆的檢查(DEXA),有些人更需要定期追蹤。用來表示骨質疏鬆程度的數值T-Score,以期提早預防跟治療。

診斷: T-Score, 骨質疏鬆Osteoporosis:≦–2.5

乙、全身性免疫系統疾病(Systemic autoimmune diseases)

一、乾燥症(Sjogren's Syndrome)

主要症狀嘴乾(Dry mouth)、眼乾(Dry eye)、關節痠痛症狀。百分之百的Sjogren's Syndrome的患者會因為口水少的緣故而有齲齒,一般Sjogren's Syndrome可分兩大類,一種和免疫較無關,一種和免疫較有關。通常可做抗核抗體ANA檢測,ANA陰性,和免疫較無關,回眼科點眼藥水即可;ANA陽性的患者,可能為免疫的問題,則需掛免疫風濕科囉!

二、系統性紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus)

關節痛、掉頭髮掉到圓禿、皮膚光敏感(Photosensitivity)曬到太陽會紅持續二十四小時,每次曬完太陽後臉紅的像紅蘋果,隔天睡醒後還是一樣紅,就要開始小心囉!更嚴重者臉部更有蝴蝶斑(Malar rash),常發生在曬得到太陽的地方,曬的太陽愈多,愈容易有蝴蝶斑,和紫外線有關。早期只有淡淡的臉部紅斑,好發於年輕女性,女男比十比一。此外也容易嘴乾、眼乾、反覆性嘴巴破皮(Oral ulcers)。一般嘴破皮常發生在嘴皮子、嘴唇、舌頭;如果嘴巴破皮在上顎,需懷疑是否為免疫的問題,可能為紅斑性狼瘡或血管炎(Vasculitis syndrome),要掛免疫風濕科了!

還有些病人會關節腫痛、肋膜積水(Pleural effusion引起漿膜炎(Serositis)、影響腎臟引起腎炎甚至是腎衰竭,早期可驗出蛋白尿或可見白血球(WBC)、神經系統失調(Neurological
disorders)從輕微的頭痛失眠到情緒失常甚至是精神病變或中風、血液中白血球偏低,血小板偏低,貧血,年輕女性有這些症狀而查不出原因時,可以懷疑是紅斑性狼瘡,建議諮詢免疫風濕科!

所以我們說紅斑性狼瘡是百變女郎,每一個人的表現症狀都不一。然而紅斑性狼瘡常見的併發症為血管炎(Vasculitis syndrome),許多年輕女性因天氣冷,皮膚會變的花花的網狀血管紋(livedo reticularis),可能導致皮膚潰瘍(Skin ulceration),嚴重者更會演變成壞疽(Gangrene)

紅斑性狼瘡的檢驗為驗抗核抗體(ANA),98%紅斑性狼瘡檢驗ANA為陽性。

◎血管炎(Vasculitis syndrome)

有下面兩種症狀出現時,則很可能為血管炎:紫斑(Palpable purpura)指的是血管破裂出現在皮膚,而且壓迫患處紫斑不會褪色;腎絲球炎(Glomerulonephritis)小便中可發現蛋白尿、紅血球或白血球;另外有三種不相干的器官症狀同時出現(More than three organs involved)例如關節痛、嘴包破皮、掉頭髮、發燒、咳嗽、小便會痛等等…就可以懷疑是不是血管炎。

血管炎可以在手部產生花花的血管紋,壓下去有點痛的為紫斑(Palpable
purpura);壓下去不會痛的為網狀血管紋(livedo reticularis)。嚴重處常可發現在手或腳的甲溝,在冬天的時候特別的紅,暗示我們可能患有血管炎囉。

抗磷脂抗體症候群(Antiphospholipid antibody syndrome;APS)為免疫所造成的血管炎(Vasculitis)的一種,造成血管的阻塞或出血,在皮膚產生花花的網狀血管紋(livedo
reticularis),可能導致皮膚潰瘍(Skin ulceration),在腦部血管阻塞導致腦中風,在孕婦導致流產,許多孕婦習慣性的流產多半是此種病所造成,也可能引起血小板偏低,造成盆血。可驗抗磷脂抗體(anti-cardiolipin Ab;ACA)呈陽性,就可以懷疑是否患有此類疾病。

APS可能為原發性(Primary APS)或由紅斑性狼瘡(Secondary APS)所造成。

三、皮肌炎/多發性肌炎(Dermatomyositis/Polymyositis)

皮肌炎症狀為肌肉無力,肌肉痛,而且是近端肌肉無力(Proximal
muscle weakness),有些患者蹲下去無法站起來或無法坐起來。檢驗CK可發現有升高的現象。好發於年輕女性,常見症狀為整個臉上有紅斑,甚至連眼皮都有紅斑(紅斑性狼瘡常發生在曬得到太陽的地方有紅斑,而眼皮曬不到太陽,所以不會出現紅斑,為皮肌炎和紅斑性狼瘡最主要的區分)。紅斑也可以出現在手上,因為為皮的發炎,手的皺摺最多為指節,所以指節常見紅斑(Gottron's sign)。

若僅是肌肉無力,但皮膚沒有症狀則稱為多發性肌炎。

四、硬皮症(scleroderma)

皮膚比較硬,早期臉部或前胸後背皮膚都很緊而且僵硬,晚期甚至是手指頭都僅且僵硬,稱為硬指症(Sclerodactyly),從近端到遠端開始僵硬,有些病人更會併發肺的纖維化(Pulmonary fibrosis)。

硬皮症最特殊的症狀為雷諾氏現象(Raynaud phenomenon),因為血液循環不良,冬天手指頭會變色,因為缺氧先成白色,因為硬化(sclerosis)再變成藍色,因為充血(Reactive hyperemia)最後再變紅,當發現這些症狀時,建議找免疫風濕科診察確認。

丙、過敏(Allergy)

皮膚過敏(Skin allergy)可從最輕的蕁麻疹(urticaria)、接觸性皮膚炎(contact
dermatitis)到很厲害的皮膚過敏例如多型性紅斑(erythema multiforme)、Stevens-Johnsons syndrome會致死、毒性表皮壞血症(toxic epidermal necrosis;TEN)會導致全身皮膚壞死,多半為吃藥所引起。免疫風濕科一般也診治皮膚過敏、過敏性鼻炎、減敏治療、氣喘、過敏性休克等等…而且本科也有特殊檢驗過敏的方法來檢測過敏原。



自體免疫疾病的症狀

自體免疫疾病的臨床表現複雜多樣,可輕可重。可能的症狀包括不明原因發燒、掉頭髮(甚至掉到禿髮)、口腔潰瘍、舌頭潰瘍、嘴巴破、嘴巴乾、關節腫痛或僵硬、背痛、肌肉無力、各種形式皮疹、蛋白尿、血尿、血球減少、紫斑(Palpable purpura)、血液循環不良(Raynaud phenomenon)、眼乾及口乾、眼睛反覆發紅(Uveitis)等,

若這些症狀兩三種以上同時出現,建議找免疫風濕科診察確認。特別是年輕人有以上症狀,很可能是免疫的問題。

ESR, CRP, RF, ANA(ESR、CRP檢驗是否發炎或感染;RF、ANA為自體免疫抗體,檢驗是否為自體免疫方面問題)為門診的常規檢查,當這四項檢驗不明原因異常升高時,建議找免疫風濕科診察確認。


自體免疫疾病的治療

治療自體免疫疾病,主要的治療藥物為類固醇、消炎止痛藥、免疫調節劑(疾病修飾抗風濕藥物)以及免疫抑制劑等。這些藥物,需要在免疫風濕科醫師密切監控下謹慎使用。治療免疫疾病,主要治療藥物可分為五大類:

1.非類固醇消炎藥(NSAID):現在已有新的不傷胃非類固醇消炎藥(COX-2 inhibitors)

2.類固醇(Corticosteroid):某些免疫疾病像紅斑性狼瘡、皮肌炎…等等發病初期仍須配合類固醇的治療。類固醇用的好,的確像是美國仙丹;用的不好,就有如毒藥一般。然而用的好不好的拿捏,就需要和醫師好好配合用藥了!正確的類固醇用法須慎選類固醇種類,合適的劑量,可以把副作用降到最低,劇烈的調藥很可能造成很大的副作用,甚至是疾病的復發,所以切勿自行調整用藥,須和醫師好好討論配合!有時候需要大劑量的類固醇時會使用脈衝療法,短期內打大劑量類固醇,可以減少長期使用的副作用,也須遵從醫師的指示。實際上現在已有許多新藥可供選擇,例如免疫調節劑,可以輔助降低類固醇用藥的劑量,不再只是單純依賴類固醇了!只要合理地使用類固醇,遵照醫師的指示用藥,效果絕對是遠大於壞處的!

3. 免疫調節劑(Slow-Acting Anti-Rheumatic Drugs (SAARD, DMARD)):近年來發展出的抗免疫風濕新藥,現已有Hydroxychloroquine、Sulfasalazine、Methotrexate(MTX)、Leflunomide、Minocycline、Thalidomide、d-Penicillamine....

4.細胞毒殺藥物(Cytotoxic drugs):用於較嚴重的免疫疾病通常給予此類藥物現已有Methotrexate (MTX)、Cyclophasphomide (Endoxan)、Azathioprine(Imuran)、Cyclosporin、Mycophenolate mofetil (MMF)

5.生物製劑(Biological Agents):近年來隨著免疫學、分子生物學以及基因工程的進步,針對自體免疫疾病特有的免疫分子,科學家設計出的各種生物製劑(biological
agents)相繼問市,這些新藥,可以有如定向導彈般精確地描準異常的免疫分子,而不會傷害正常細胞,這就是免疫標靶療法。以生物製劑為主的免疫標靶療法以抗腫瘤壞死因子製劑(anti-TNF)最為成功,目前台灣已有Etanercept (Enbrel, 恩博)及Adalimumab(Humira, 復邁)兩種藥物上市,對類風溼性關節炎, 僵直性脊椎炎、乾癬都非常有效。

Rituxtimab(商品名MabTheRa,莫須瘤),是一種抗B細胞單株抗体,用來治療抗B細胞療法過多之骨髓瘤及類風溼性關節炎,也有報告對紅斑狼瘡、乾燥症等有效。目前台灣已核准上市,但健保只給付於傳統治療無效之類風濕性關節炎。

另一種抗B細胞免疫療法是Belimumab,主要用來治療紅斑狼瘡,目前正在全球,包括台灣進行第三期臨床試驗中。新藥CTLA4Ig,又稱為Abatacept,已在歐美上市,用於治療類風濕性關節炎。目前正在全球,包括台灣進行紅斑狼瘡合併腎炎的臨床試驗。

生物製劑(現已有Etanercept、Adalimumab、Rituximab、Alefacept、Abatacept、Belimumab)目前最最大的限制是價格昂貴,平均每個病人每年的花費大約是40萬台幣,目前健保只有條件给付於嚴重頑固型之類風溼性關節炎,需事先報健保局審查。但是有研究顯示,如果用長遠的角度,來看病人治療之後所獲得的生活及經濟上的助益,事實上是比傳統的抗風濕病藥物更有經濟效益的。


自體免疫疾病的保健

自體免疫疾病患者特別須注意生活型態需健康,包括作息正常、飲食均衡、適量運動、睡眠充足、減少壓力、防曬、戒菸等,飲食原則為少油、少熱量;不亂吃改變免疫力的藥物、食品(例如保健食品如苜蓿芽、紫錐花等等增強免疫力的食品;中藥則需在醫師的指示下才可服用,因為一般中藥多為增強免疫力的成分居多);多攝取深海魚油(含不飽和脂肪酸可以減少發炎)、維生素D、鈣質等食物。可考慮預防性的補充鈣質、維他命D、維他命B群,積極的控制血壓血脂、血糖及體重,以減輕自體免疫疾病無可避免的動脈硬化及骨質疏鬆。必要時應提早使用阿斯匹靈預防血栓,Statin藥物降血脂及雙磷酸鹽預防骨鬆。當然,更重要的是,遵從醫囑、按時服藥,定期追蹤複診,終身治療。


何時諮詢免疫風濕科

何時需考慮是否要求診免疫風濕科呢?不能解釋的風濕關節痛(Unexplained
musculoskeletal pain)、前述自體免疫疾病的症狀有兩三種以上同時出現(Unexplained
fever, rash, pain or multi-organ involvement)、ESR, CRP, ANA, RF 任一項數據不正常(Undiagnosed abnormal ESR, CRP, ANA, RF)、任何自體免疫疾病的治療(Autoimmune
diseases: RA, AS, SpA, SLE, Vasculitis, Dermatomyositis, Scleroderma…)、過敏的診斷檢查與治療(Allergy)、反覆感染、免疫不全(Frequent infection, failure to thrive)、任何不明原因的疑難雜症(Whenever you think about the immune…)都可以向免疫風濕科的醫師諮詢詢問。


結論

自體免疫疾病是需要終生治療的複雜疾病,目前雖然不能根治,但絕對不是絕症,只要配合醫生指示規律服用藥物,作息生活正常,病人依然可以過著有品質的生活。近年來免疫調節劑、生物製劑等新藥物進步迅速,事實上,這些新藥已改寫治療紅斑狼瘡、僵直性脊椎炎,乾癬,以及類風濕性關節炎的準則。

28 則留言:

小珮 提到...

您好,

請問吃葡萄醣胺對類風濕性關節炎是否有預防軟骨被吃掉的效果?我最近四肢近端有無力而且緊綳的感覺,但是抽血驗肌肉溶解指數又都正常,您會建議我再去作哪種檢查?請問這是否也是類風濕性關節炎本身的病狀之一?

請您建議幾種類風濕性關節炎必須的保健食品,如B群等,麻煩您了,謝謝

ANS:
我最近四肢近端有無力而且緊綳的感覺,但是抽血驗肌肉溶解指數又都正常,您會建議我再去作哪種檢查?請問這是否也是類風濕性關節炎本身的病狀之一?

可以找神經科會診一下

請您建議幾種類風濕性關節炎必須的保健食品,如B群等,麻煩您了,謝謝

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魏 正 宗 醫師 敬上

中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任

Anonymous 提到...

請問魏醫師:
我被診斷為初期之乾燥症,喉嚨其乾無比,無法吞咽,常於夜間咳醒,口腔時常潰瘍;對食物過敏,臉頰莫名種起,關節、肌肉於變天時更是疼痛不已,經檢驗並無類風濕,服藥已兩年,症狀並無改善,不知如何是好,乾燥症難道無法藉由藥物得到有效的控制嗎?我該怎麼做?

ANS:
藥物方面,目前已有增加口水及淚液分泌的藥物,如pilocarpine(Salagen 思樂津)或cevimeline (Evoxac愛我津),健保有條件地給付於乾燥症病人,但需由免疫風濕科醫師事前提出申請。局部的眼乾可以用人工淚液或人工眼膏來減緩不適。若是乾燥症狀比較厲害或是有合併腺體外的症狀,則必須使用免疫調節劑,例如Hydroxychloroquine (Plaquinel 氯奎寧、必賴克瘻)、MTX、Cellcept(山喜多)、Imuran(移護寧)等等,近年來已有專門治療自體免疫疾病的生物製劑問世,其中台灣已上市的有抗B細胞療法的莫須瘤(Mabthera),以及未來即將上市的許多免疫標靶療法。

建議找您的免疫風濕科醫師討論一下!

魏 正 宗 醫師 敬上

amy 提到...

您好:
全身性免疫系統疾病有好幾種,其中在血管炎裡有包涵一項為結節狀多動脈炎,他與
結節狀紅斑是否相同?目前此種疾病的治療方式為何?全身性免疫系統疾病是否都需
終身治療呢?

ANS: 不同! 免疫調節藥物, 不一定都終身治療, 但是一定要醫師同意才可減藥或停藥.

Wei

Jane 提到...

請問魏醫師:
乾燥症和紅斑性狼瘡有一樣嗎?如果有在吃保健食品像益生菌之類可以嗎?謝謝!

ANS:
不完全一樣!
一部分的乾眼症是自體免疫疾病引起,其中最常見的是類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等等,另一部份的乾眼症則是因為用眼及生活習慣造成,例如用眼過度、隱形眼鏡、工作環境的關係所造成的影響等等。

益生菌OK.

水母 提到...

我已經去做了檢查,但報告尚未出來,不過一向治療我運動傷害的醫生曾懷疑過我的口腔潰瘍是乾燥症引起,因我夏天會特別燥熱,常中暑,水喝再多都無效,故中醫師有懷疑,但上次發作潰瘍已兩年前,中醫生並沒有太大聯想及強烈建議上風濕免疫科求診!本次去求診是因家族遺傳,自己又有一直醫不好的關節傷害,才想去就診徹底檢驗!
已先吃中藥,但仍有發炎反應,現今又開始口腔潰瘍,不知在報告尚未出來前,有何自行調理的辦法?不是我不想早睡早起,是口腔太痛睡不著,所以上網尋求醫師協助!有一種無助感~~中醫已經是開降低發炎反應的藥,卻還是一步一步發炎起來~~~
不知是否壓力大也會引起乾燥症?家族有hla-b27的基因遺傳,家中4個小孩,已有兩個確定陽性反應!

ANS:
有時脊椎炎也會時常口腔潰瘍及乾燥
方便的話
請回診詳細檢查

魏 正 宗 醫師 敬上

margaret 提到...

魏 醫師 您好,

最近發現雙手的中指指節疼痛先是右手2個月前,接著左手是這個月開始痛. 上週去看骨科醫師: 他說有可能是類風濕關節炎, 但要再做進一步確認. 今天早上聽到您在news98中談到此病. 想請問您在台北有沒有門診? 還是只有在台中中山醫院大慶院區看診?

ANS:

我目前只在中山大慶及中興院區有門診

http://www.csh.org.tw/Register/Register.aspx

謝謝

魏 正 宗 醫師 敬上

疑惑 提到...

醫師 您好,

自體免疫不好可以熬夜嗎?


ANS:盡量不要, 必須健康的生活型態

我本身有乾燥症,Allergy,Psoriasis
自體免疫疾病需要終生治療有痊癒的機會嗎?

ANS: 大部分為終生慢性病, 少數仍有機會痊癒

魏 正 宗 醫師 敬上

Lydia 提到...

請問:
紅斑狼瘡引起腎炎所吃的類固醇通常一次吃完,還是分早午餐後吃呢?通常醫師會開胃藥嗎?
目前健保給付的類固醇藥有哪些呢?
謝謝!


ANS:
最好一次吃完(較無副作用)
但在急性期需分2-3次吃(效果較好)
除非胃痛
一般不需加胃藥

目前健保給付的類固醇藥有哪些呢?
ANS: 都有給付

魏 正 宗 醫師 敬上

匿名 提到...

魏醫師您好,我是自體免疫溶血性貧血患者,但最近手臂酸痛加無力這是多發性肌炎嗎?

匿名 提到...

我得到混合型結締組織症2008年五月中獎,從: 1:雷諾氏症後羣硬皮症,紅斑性狼瘡乾燥症,甲狀腺癌四月五日栽除,乾眼症一直治療不敢停止˙現在由頸背腰屁股大小腿,全刺痛,手指右小指上第一節彎曲變形,眼睛極乾一生過的辛苦極了,醫生您北部有診嗎?能否告知臺北可有高明又親切的醫生可藉助日易惡化的病。

匿名 提到...

魏醫師您好

我是紅斑性狼瘡的患者,想請問您,我可以吃益生菌嗎?吃益生菌是否會提升免疫力而造成紅斑性狼瘡的疾病的活化?

匿名 提到...

魏醫師您好

我是紅斑性狼瘡的患者,想請問您,我可以吃益生菌嗎?吃益生菌是否會提升免疫力而造成紅斑性狼瘡的疾病的活化?

魏正宗 提到...

理論上益生菌應該沒有關係而且可能有幫助,但實際上並沒有相關的研究發表。所以吃的時候還是要小心評估吃以後的結果。

匿名 提到...

魏醫師您好
幾年前有一陣子我因為眼睛常常莫名疼痛一直流淚,去眼科檢查確診為乾眼症。
而我的十指第一節一陣子就會一起麻麻的,像是一般手麻腳麻一樣的感覺,麻的時間都不短,曾經超過24小時,一年大約會有2~4次,這也有很多年了,曾經去神經科檢查,但醫師說因為當時沒有任何症狀無法檢查,這樣我需要去做自體免疫系統方面的檢查嗎?
謝謝醫師。

魏正宗 提到...

同意 !

不明原因的手腳酸麻漲痛,如果神經科說沒有問題,都應該到免疫風濕科檢查。最常見的原因是類風濕性關節炎、乾燥症或是血管炎.

匿名 提到...

您好,我這兩個月來一直掉髮
於是去大醫院看皮膚科並抽血檢查
醫生說我自體抗體偏高但還在正常範圍內
也缺血,醫生說指數偏低
想請教您自體抗體那個偏高真的沒有關係嘛
網路查起來超恐怖的我害怕…

匿名 提到...

醫師您好~請問乾燥症可以順利懷孕生下寶寶來嗎?目前有吃藥,是一顆粉紅色藥丸藥名是GBL,也吃中藥調養身體,醫師,請問GBL藥會影響懷孕嗎?懷孕可以繼續吃嗎?感謝!

匿名 提到...

請問醫生
RA 併發 SLE 的可能性大嗎?
該如何注意是否有併發?

魏正宗 提到...

有可能,但是機率不高,需要注意的是是否有兩種疾病的症狀。

匿名 提到...

魏醫師您好,我是反覆嘴破很痛苦,常常嘴破剛好又馬上破,而且都禍不單行一次破好幾個,在口腔、牙齦都會,之前去醫院驗血檢驗過,醫師告訴我是自體免疫疾病,開立Azathioprine(Imuran)給我服用,初期服用約2個禮拜藥量很輕(一次半顆),在我身上是有效果的。醫師另外建議我可以補充鋅會有幫助,我已吃了一個月但好像沒有感覺,嘴破還是反覆發作。因我本身很不愛吃藥(連感冒都靠自愈),可嘴破一再復發已影響我日常生活進食,想問此種藥物是否需長期使用?對身體是否有副作用等傷害?如果不吃藥真的無法靠其他方式痊癒嗎?若需長期用藥則此疾病是否為慢性病?可否開慢籤?謝謝醫師。

魏正宗 提到...

自體免疫疾病大多是體質的問題,屬於慢性病.當然生活正常,注意養生是最基本的,如果這樣還是會發作,就必須吃藥.通常病情控制,用藥穩定之後,是可以請醫師開立慢性病處方簽的.

Betty Fang 提到...

魏醫生您好:我是回診甲狀線亢進定期抽血檢查,事後看報告醫生就只有說免疫功能失調,胰島素偏高!
但早在他上次幫我安排測血糖跟檢查甲亢就知道我沒有空腹,也馬上讓我抽血!
想知道這是不會影響到報告結果? 謝謝

魏正宗 提到...

血糖和血脂肪膽固醇才需要空腹抽血.
其他的功能, 包括免疫功能及甲狀腺都不需要空腹.

Betty Fang 提到...

魏醫生您好:幫我檢驗的醫生是有另外幫我排抽血糖的,所以並無空腹,這樣報告準確率是否失真?
我總共就只有抽血測甲狀腺跟血糖,並無做免疫功能檢查,報告出來他說我免疫功能失調
需自費吃益生菌1個月4000元,大概要吃一年以上!而且醫生說西醫開的西藥都不能治癒才推薦我吃自費療程,謝謝

魏正宗 提到...

建議找合格的、值得信賴的醫生就診.

匿名 提到...

魏醫師您好
我是青少年發病的女性,最近是轉換季節的日子,手指不停水腫,每次腫都痛的無法忽視它,最嚴重的是常常連帶其他手指,膝蓋自從發病以後只要蹲下就會疼痛,我真的被這類風濕性關節炎搞得很累,有五六年了吧,但我並沒有在運動,所以醫生我想了解現在有學者在研究新發明的藥嗎?這個病真的無法痊癒嗎?因為此疾病會遺傳,所以我的小孩患此疾病的風險極高?請問醫師對我的狀況有神魔建議我做的事呢?麻煩醫師了,感謝。

魏正宗 提到...

這樣的行銷說法,都應該存疑.

魏正宗 提到...

類風濕性關節炎最近已經有很多的新藥上市,可以找你的免疫風濕科醫師詳細詢問,看是否符合申請健保的條件.如果沒有,即使是自費也是值得的.