僵直性脊椎炎之生物製劑療法

魏正宗

   
中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科主任,

抗腫瘤壞死因子生物製劑(TNF blockers)，包含三種藥物恩博(Enbrel)、復邁(Humira)、辛普尼(Simponi)，在實證醫學上這三種藥物對僵直性脊椎炎都有很好的療效，而且效果相當；以ASAS20有效率來評估，使用十二週後，有效率約為60%~80%，而起效速度約四到八週。

預測抗腫瘤壞死因子生物製劑在僵直性脊椎炎的療效有幾項指標，目前最確定的有：C蛋白(CRP)較高者、發病年紀較小者、功能(BASFI)不太差者、HLAB27陽性者及MRI發現有急性發炎者等。

有兩篇關於僵直性脊椎炎的生物製劑劑量調整的研究，分別由韓國及西班牙發表，結果是恩博(Etanercept)半量(每週25毫克)對於大部份的病人仍然可以維持療效。

抗腫瘤壞死因子生物製劑對僵直性脊椎炎合併葡萄膜炎(Uveitis)也是有效的，但似乎單株抗體(monoclonal antibody)對葡萄膜炎之效果比受體融合蛋白(soluable receptor fusion protein)要好。以復邁為例在274位僵直性病患接受治療後，葡萄膜炎發作的頻率由68.4(每人/年)降到28.9(每人/年)，統計上有明顯差距。

在副作用部分，抗腫瘤壞死因子生物製劑對於僵直性脊椎炎副作用的研究比類風濕性關節少一些。整體而言，感染的機率約0.4%(每人/年)，相較於安慰劑組的0.7%(每人/年)，在統計上並無明顯差異。值得注意的是臨床試驗的安全性資料，往往無法反應在真實的醫療環境。在台灣使用腫瘤壞死因子製劑，仍須考慮結核及B肝的兩大議題，因此風險管理計畫有其必要性。

至於其他機轉之生制物劑，包括莫須留(rituximab)、恩瑞舒(abatacept)、安挺樂(tocilizumab)等，目前證據顯示這三種藥物對於僵直性脊椎炎效果皆不佳，但都止於小規模且大部份都是先導性(pilot)研究，並無大型的研究結果發表。不過，值得注意的是IL-17抑制劑，初步顯示對僵直性脊椎炎有相當於抗腫瘤壞死因子生物製劑的療效。至於小分子的標靶療法目前仍無研究結果發表。

目前仍有爭論的熱門話題是：抗腫瘤壞死因子生物製劑是否能減少僵直性脊椎炎X光的惡化速度(X ray progression)，而討論此議題的幾篇論文，都是回顧型論文而非前瞻型的臨床試驗，大部份的文章都認為抗腫瘤壞死因子生物製劑並不能減緩脊椎鈣化(ankylosis)的程度及速度。

結論：相對於類風濕性關節炎，僵直性脊椎炎的治療藥物選擇並不多，目前治療的首選以非類固醇消炎止痛藥物為主。免疫調節劑sulfasalazine只對周邊型、葡萄膜炎、乾癬等表現之僵直性脊椎炎有效，目前對於軸心型僵直性脊椎炎有效的免疫調節製劑，只有抗腫瘤壞死因子生物製劑，目前國內已上市並通過健保給付的三種藥物為恩博(Enbrel)、復邁(Humira)、辛普尼(Simponi)。至於其它機轉之生物劑最俱潛力的是IL-17抑制劑。在台灣，使用抗腫瘤壞死因子生物製劑，必須遵循風險管理計畫，並特別留意肺結核及B肝之惡化。