僵直性脊椎炎之中西醫治療

摘要

        僵直性脊椎炎，是一種與基因有關的自體免疫疾病，屬於血清陰性脊椎關節病變之一種，好發於16至40歲的成年人，95%病人具有HLA-B27基因，估計台灣的僵直性脊椎炎盛行率為0.2 %，病人總數約兩萬人。

        主要侵犯脊椎與週邊大關節的滑膜、肌腱接骨點及附近軟組織。典型症狀是發炎性下背痛、脊椎活動範圍受限及晨間僵硬。主要的病理變化是薦腸關節炎及脊椎炎。肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點的接骨點發炎。部分病人會有關節外的表徵：皮膚常有乾癬；腸胃道經常有症狀或沒有症狀的發炎；泌尿生殖道有發炎或黏膜潰瘍；眼睛會有葡萄膜炎。少數病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。

        僵直性脊椎炎的治療，是根據疾病的臨床活性以及侵犯的器官程度而定，主要有復健及運動治療、非類固醇類消炎止痛藥、免疫調節劑、類固醇局部注射、抗腫瘤壞死因子療法等等。不過，仍有約20%的病人難以控制。沙利竇邁，近年來被發現有抗發炎、免疫調理及抑制血管增生的作用，對80%的嚴重僵直性脊椎炎病人有效。西藥的副作用及藥物順從性，及新的免疫調節劑與抗腫瘤壞死因子的價格昂貴，使得僵直性脊椎炎的治療效果，仍未能令人滿意。

        僵直性脊椎炎屬於中醫骨痹範疇，治療原則是辨證施治，以滋補肝腎爲本，兼顧清熱、活血、祛寒、止痛。綜合文獻及專家意見，獨活、黃芪、白芍、桂枝、狗脊、葛根、雷公藤、薏苡仁、青風藤、大棗、當歸、羌活等中藥為組成的方劑曾有初步報告有效。這些過去的研究顯示，中藥治療僵直性脊椎炎，可能有其可取之處。但共同的缺點是研究設計不夠嚴謹，療效評估等未有統一的標準，數據有誇大之嫌，以至尚無在國際期刊發表，中醫藥治療僵直性脊椎炎仍極有空間。

Abstract
Running titles: Ankylosing spondylitis，traditional Chinese medicine, treatment Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease characterized by sacroiliitis, spondylitis, enthesitis, and occasionally, peripheral arthritis. Therapies for AS are sometimes unsatisfactory. Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs), as well as the COX-2 inhibitor are the major therapy for most AS patients. Sulfasalazine may benefit AS patients with peripheral arthritis, uveitis, inflammatory bowel diseases or psoriasis. Management of refractory AS is often difficult. Pamidronate, a bisphosphonate, was shown promising results for refractory AS patients. Anti-tumor necrosis factor (TNF) therapies, such as eternacept and infliximab are the major breakthrough for refractory AS patients in these years. Recently, thalidomide was found to be beneficial for refractory AS patients. Among these therapies, cost and side effects are the major disadvantages. For traditional Chinese medicine, there were no scientific evidences so far, although some small trials had demonstrated positive response. Further well-designed clinical trials need to be done in the future. Two clinical trials using traditional Chinese medicine formulas were ongoing in our institute now.

       僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis, AS)是血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathies)的一種，也是最典型的代表。

所謂”血清陰性脊椎關節病變”，是一群疾病的總稱，主要包含五種疾病：

血清陰性脊椎關節病變：

i.僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)

ii.萊特氏症候群 (Reiter's syndrome)

iii.乾癬性關節炎(Psoriatic arthropathy )

iv.發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)

v.未分化型脊椎關節病變(Undifferentiated spondyloarthropathy)

        因為血中的類風濕性因子(rheumatoid factor)的是陰性的，所以稱為血清陰性(seronegative)。又因為這一群疾病主要造成脊椎及週邊關節的發炎，所以成為脊椎關節病變，也可以簡稱為"脊椎炎"。

流行病學

        僵直性脊椎炎好發於16至40歲的成年人，男女比例約為3：1。估算台灣僵直性脊椎炎的盛行率則約為0.2~0.4 %。95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因，台灣全人口約有百分之五的人帶有HLA-B27基因，其中有百分之二到十會發病成僵直性脊椎炎。

        若父親是HLA-B27陽性反應，則其小孩遺傳到HLA-B27的機率是百分之五十；HLA-B27陽性不代表就一定有僵直性脊椎炎，而少數僵直性脊椎炎(5-10％)是HLA-B27陰性。(1)若是小孩是HLA-B27陽性的話，在男生他得病的機會是百分之六十四，若為女生則她得病的機會是百分之二十。整體而言，若父親或母親是僵直性脊椎炎，則其小孩得到僵直性脊椎炎的機率是百分之二十。

臨床表徵

        1.脊椎及薦腸關節侵犯：造成典型的發炎性下背痛，主要的病理變化是薦腸關節炎(sacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)，其中，脊椎炎又包括椎間盤炎(discitis)、脊椎接骨點病變(enthesitis)、脊椎介面關節(facet joints)的發炎。典型的僵直性脊椎炎，百分之百會有兩側的薦腸關節炎。

         2.接骨點病變(enthesopathy)：接骨點(enthesis)，也可以稱為附著點，指的是肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。接骨點發炎(enthesitis)，是血清陰性脊椎關節病變的病理特徵之一(2)。脊椎炎的病人，最容易造成接骨點病變的位置，是在跟腱(Achilles tendon)以及足底的筋膜炎(plantar fasciitis)。另外，膝蓋下方、恥骨聯合、脊椎體等處，也都是好發的地方。有時病人會發生手指或腳趾的腫脹如香腸般，稱為香腸指(sausage digit)。

        3.週邊關節炎(peripheral arhtritis)：僵直性脊椎炎的病人，有40%左右，會發生週邊的關節炎，特別是髖關節及膝關節。需要特別注意的是，發生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現的症狀，就是下肢關節炎和接骨點病變，通常到了成年以後，才會有脊椎炎的發生。

        4.關節外的表徵：皮膚常有乾癬(psoriasis)；腸胃道經常有症狀或沒有症狀的發炎；泌尿生殖道有發炎或黏膜潰瘍；眼睛會有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。

診斷

脊椎炎的病人，尤其是早期或是幼年型的脊椎炎的病人，幾乎都是被延誤診斷或是誤診。脊椎炎的的診斷，其實並不難，主要是靠：

病史：
        大部份病人都會主訴發炎性下背痛。所謂的發炎性下背痛（表一），必須符合下列五項特徵裏面的四項以上：發病年齡小於40歲、下背痛的時間超過三個月、早上起床有晨間僵硬的現象超過30分鐘、運動過後症狀減輕、以及症狀是緩慢進行發生的。所以，在詢問病史的時候最重要的就是確定病人的下背痛，是否有晨間僵硬的現象，嚴重的病人，甚至晚上睡覺會因為痠痛的感覺而醒過來，或是坐太久以後，會有下背酸痛僵硬的感覺，而且這些症狀在活動之後，可以明顯的改善。如果有上列這些症狀，都應該高度懷疑是有脊椎炎的可能。

表一：發炎性下背痛特徵：

1.慢性下背痛超過三個月

2.發病年齡小於40歲

3.漸進和緩地

4.晨間脊椎僵硬

5.運動過後則改善

四項（含）以上，診斷血清陰性脊椎關節病變的敏感度為 95-100%, 專一性為85-90%。

病史詢問：
        另外一個重點就是，確定病人是否曾經有下列脊椎炎的特徵症狀：下肢不可解釋的關節炎、皮膚的乾癬病變、反覆的下痢、臀部和髖關節的痠痛、腳後跟和腳底的肌腱炎、口腔或生殖道的黏膜潰瘍、手指或腳趾的像香腸般腫脹、不明原因的血尿、眼睛虹彩炎或葡萄膜炎。

家族史：
        仔細的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床症狀，那麼就應該高度懷疑是脊椎炎。

理學檢查：
        檢查的重點就是看有沒有上述特徵的客觀証據，尤其是有沒有接骨點病變(enthesopathy)。至於薦腸關節炎的理學檢查，最好用的還是posterior compression test：請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節處，看是否有明顯的壓痛。另外請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那麼就是異常的finger to floor test。Schober's test是在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號，然後請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。當然也要檢查有沒有周邊的關節炎，尤其是髖關節和膝關節。

影像學檢查：
        照一張骨盆的正面像以及腰椎的側面像，看是否有薦腸關節炎，或是脊椎的垂直骨刺(syndesmophyte)，或是脊椎體的發炎導致變方(anterior squaring)或是晚期的脊椎融合成竹竿狀(bamboo spine)。早期的薦腸關節炎，有的時候單靠一般X光難以診斷，電腦斷層可以比較清楚的看出有無骨頭腐蝕或軟骨下硬化 (subchondral sclerosis)。磁振造影可以看出更早期的軟骨及骨髓內水腫(subchondral bone edema)及接骨點發炎(3)。核醫骨骼掃描可以幫助評估疾病活性及全身關節有無發炎。

實驗室檢查：
        紅血球沈降速率(ESR)及C反應蛋白(CRP)可以評估發炎狀況。一般而言CRP在發炎比較厲害或是有週邊關節炎時才會升高。如果只是單純的脊椎炎，通常不見得會高。ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比CRP來得好，但是，ESR有許多的偽陽性和偽陰性的情況，而且ESR的正常值會隨著年齡而增加，一個二三十歲的年輕人，如果ESR超過10 mm/hr，就應該被視為異常。90%到95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因，HLA-B60(40)及HLA-B61(40)基因也與僵直性脊椎炎有弱相關性。(13)

如何早期診斷
        對於僵直性脊椎炎病人的家族成員及HLA-B27陽性的人，為了及早發現早期病例，只要有45歲以前發生的發炎性下背痛、關節炎、反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、肌腱韌帶與骨骼交接處的發炎、葡萄膜炎、 皮膚黏膜病灶任一情況者，都應懷疑是僵直性脊椎炎。

血清陰性脊椎關節病變的分類及診斷標準
        目前診斷的血清陰性脊椎關節病變標準為1991年的ESSG criteria(European Spondyloarthropathies Study Group)(4)（表二）。

表二：血清陰性脊椎關節病變的分類及診斷標準(ESSG criteria, 1991)

主要標準

發炎性的下背痛 及/或 下肢不對稱的關節炎

次要標準

1.兩側交替的臀部疼痛

2.接骨點病變

3.葡萄膜炎

4.血清陰性脊椎關節病變的家病史

5.皮膚乾癬

6.尿道炎、子宮頸炎、或是黏膜的發炎

7.發炎性大腸疾病

5.運動過後則改善

確定診斷：一個主要標準加上一個或一個以上的次要標準。

僵直性脊椎炎的診斷標準

Modified New York criteria（表三）是目前最普遍的診斷標準：

表三：僵直性脊椎炎的診斷標準(Modified New York criteria, 1984)

1.下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上

2.腰椎運動範圍受限

3.擴胸範圍受限

4.X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上

確定診斷：第4點 加 1-3中任何一點

治療
        僵直性脊椎炎的治療，是根據疾病的臨床活性以及侵犯的器官程度而定，主要有復健及運動治療、非類固醇類消炎止痛藥(NSAID)、免疫調節劑(Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD)、類固醇局部注射、抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）療法等等。（表四）。

表四：僵直性脊椎炎的治療

嚴 重 程 度	治 療 方 法
1.穩定期，症狀非常輕微	運動、偶爾吃消炎止痛藥
2.輕度發炎，只侵犯脊椎	消炎止痛藥、考慮使用免疫調節劑
3.中重度發炎或週邊關節炎或關節外侵犯	消炎止痛藥加免疫調節劑、類固醇局部注射
4.嚴重發炎，治療無效的病人	類固醇脈衝療法、抗腫瘤壞死因子療法

        運動是最基本的治療，運動的基本原則是每天都做持之以恆，尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動，以預防脊椎的變形。運動應該是溫和、有氧、循序漸進的，盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動，例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操，打太極拳，瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。

        消炎止痛藥目的在控制發炎與減輕疼痛，在急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整，消炎止痛藥盡量使用長效劑型於晚間投予，如此可以減輕夜間疼痛及晨間僵硬不適的感覺。如果一種消炎止痛藥使用三個月仍然沒有效果，可嘗試換另外一種消炎止痛藥，indomethacin, phenylbutazone是針對僵直性脊椎炎最有效的消炎止痛藥，naproxen, piroxicam, nabumeton及diclofenac效果也不錯。新的消炎止痛藥如meloxicam, celecoxib, rofecoxib也已證實效果與傳統的消炎止痛藥相當且副作用較輕(5)。消炎止痛藥併用止痛劑（如acetaminophen）及肌肉鬆弛劑，對某些病人有很好的加成效果。低劑量（每天30毫克）amitriptyline可以減輕疼痛閥值，同時有助於改善病人的睡眠。

        免疫調節劑中，sulfasalazine是首選用藥，至少己有九篇大型的隨機雙盲試驗發表，證實sulfasalazine每天二至三公克對週邊關節炎、乾癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效，但對只有軸心關節侵犯的脊椎炎是否有效則有爭論。約百分之十的人對sulfasalazine會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙...等副作用，極少數的男性可能會造成精蟲的數目減少。methotrexate(MTX)目前療效未定論，不過從兩篇小型研究看來，效果不錯，但是需注意骨髓抑制、肝功能障礙等副作用。對那些sulfasalazine治療效果不好或無法忍受副作用的患者，MTX是應考慮的選擇。至於對sulfasalazine或methotrexate單獨療法無效的AS病人，許多風濕科醫師使用sulfasalazine加methotrexate的混合療法，但目前尚無研究論文發表。

        近兩年來，治療僵直性脊椎炎及血清陰性脊椎關節病變出現重大的突破，最受人矚目的是抗腫瘤壞死因子製劑（Anti-TNF），包括infliximab及etanercept兩種藥物。就目前發表的少數幾篇個案報告及開放性文章來看，對僵直性脊椎炎(7,8)及乾癬性關節炎(6)，90%都有非常顯著且快速的效果，可以在兩週左右顯示明顯的進步，但是藥效在停藥之後會逐漸喪失，所以必須定期肌肉(etanercept)或靜脈(infliximab)給藥。雖然藥價昂貴，這可能是未來幾年治療脊椎炎最有潛力的的藥物(9)。

        沙利竇邁(thalidomide)，這個過去因造成胎兒海豹肢而被禁用的老藥，近年來被發現有抗發炎、免疫調理及抑制血管增生的作用，也是透過抑制腫瘤壞死因子的機轉。已有小型研究指出(10)，thalidomide對僵直性脊椎炎病人可能有效。國內的研究也顯示(12)，thalidomide用在對sulfasalazine及MTX無效的嚴重僵直性脊椎炎病人，有77%得到顯著的的療效，但是大部分病人會有輕度頭昏、便秘、口乾等副作用。在目前anti-TNF尚未引進國內及價格的考量下，thalidomide是替代anti-TNF的一個選擇。另外有研究顯示(11)雙磷酸鹽藥物pamidronate靜脈脈衝療法對僵直性脊椎炎病人有減少發炎及調節免疫的功能。薦腸關節內類固醇注射己證實對薦腸關節的疼痛及發炎有效，打一針可以持續三至十二個月療效，是另一種新的治療選擇。不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射。葡萄膜炎應由眼科醫師以類固醇滴劑治療。嚴重的急性期病人，可以使用類固醇脈衝療法（methylprednisolone 375毫克至1000毫克連續三天），以求迅速控制病情。長期口服類固醇沒有好處，不建議使用。對脊椎嚴重前彎的病人，可以手術矯正。髖關節嚴重受損時，應行關節置換術。

僵直性脊椎炎的中醫藥治療

辨證論治
        僵直性脊椎炎的辨證論治，多數醫家主要從邪實、正虛、虛實夾雜著眼進行辨治，邪實主要有風勝、寒濕、濕熱、血瘀、痰瘀痹阻型；正虛主要有腎陰、腎陽、肝腎陰虛型；虛實夾雜主要有腎虛寒重、腎虛濕重、腎虛濕熱、腎虛瘀毒、寒熱錯雜型。如周氏［17］分3型治療，腎虛寒重型方用螞蟻風濕靈沖劑(黑刺螞蟻、三七、白花蛇、穿山甲、淫羊藿、黃芪等)合螞蟻風濕靈膠囊(黑刺螞蟻、蜈蚣、全蠍、川烏、草烏、細辛等)治療；腎虛濕重型用螞蟻風濕靈沖劑合螞蟻風濕膠囊(黑刺螞蟻、重樓、穿山甲、薏苡仁、蒼術等)治療；腎虛濕熱型［18］將80例AS分3型治療，虛寒型以烏頭湯加味；濕熱型以二妙散加味；血瘀型以活絡效靈丹加味，幷配合口服非甾體抗炎藥，結果臨床治愈4例，顯效59例，好轉17例，治愈顯效率達78.8％。陸氏［19］分6型治療，陽虛型以陽和湯合真武湯化裁；肝腎陰虛型以左歸飲合當歸補血湯化裁；寒濕型以甘草附子湯合防己黃芪湯化裁；風勝型以羌活勝濕湯化裁；痰瘀痹阻型以大活絡丹化裁；寒熱錯雜型以桂枝芍藥知母湯合清心蓮子飲化裁，收到較好效果。孟氏［20］等分2型治療，腎陽虧虛、寒凝督脉型用强脊效靈丹1號(鹿茸、細辛、續斷、狗脊、松節、馬錢子等)治療；肝腎虛損、濕熱瘀毒型用强脊效靈丹2號(地龍、穿山甲、續斷、知母、鼈甲、地膚子、地骨皮、桃仁、血竭等)治療，結果106例中臨床治愈68例，顯效18例，好轉15例，愈顯率81.3％。王氏［21］運用老中醫馬在山經驗，將AS分期辨證治療，早期爲寒濕痹阻，治以祛寒通痹煎(麻黃、桂枝、烏頭、細辛、赤芍)或馬氏類風關節片(白花蛇、穿山甲、生南星、骨碎補、川烏、草烏、當歸等)；中期爲腎虛寒侵，治以馬氏類風關節片合補腎散寒煎(鹿角膠、巴戟天、附子、桂枝等)；晚期爲肝腎兩虛型，治以馬氏類風關節片合滋補肝腎煎(山茱萸、肉蓯蓉、狗脊、桑寄生、生地黃、熟地黃、川芎等)，結果多數患者服藥1個月可收佳效。麽氏［22］等把兒童AS分2型治療，腎虛寒濕型治以補腎壯督、溫經散寒、祛風除濕，藥用獨活、桑寄生、青風藤、續斷、狗脊、杜仲、桂枝、秦艽、川牛膝、生薏苡仁、制附子、細辛等；腎虛濕熱型治以補腎壯督、清利濕熱、祛風除濕，藥用獨活、桑寄生、續斷、狗脊、青風藤、杜仲、桂枝、知母。

專病專方治療

         由於AS發病有較一致的症狀和轉歸，故許多學者從抓住疾病主要矛盾的思路出發，總結AS的主要發病機制，或重祛風散寒除濕，或重養陰活血解毒，或重扶正化痰通痹，或重溫陽散寒通痹，或重補肝腎益氣血，或多法溶于一方，嘗試用專方專法治療AS，取得一定療效。如張氏［23］以補腎壯腰、益氣養血、除濕通痹爲法，方用補腎通痹湯(獨活、桑寄生、杜仲、川牛膝、枸杞子、補骨脂、黃芪、血藤、生地黃、赤芍、丹參)配合雷公藤煎劑口服治療68例，結果顯效25例，好轉38例，總有效率92.6％。邱氏［24］以養陰活血、清熱解毒爲法，方用腎痹湯(生地黃、葛根、金銀花、土茯苓、蒲公英、狗脊、赤芍、白芍、王不留行、紅花)加減治療30例，結果顯效9例，有效20例，總有效率96.7％。高氏［25］等以扶正化痰爲法，藥用蜂房、白芥子、穿山甲、桂枝、海藻、昆布、炒牛蒡子、血竭、黃芪、當歸、葛根、枸杞子等，治療20例，結果顯著好轉10例，好轉8例，無效2例。杜氏［26］等以祛風散寒、清熱解毒、補腎活血通絡爲法，方用雷公藤複方(雷公藤、威靈仙、生地黃、細辛、金銀花、蒲公英、獨活、葛根、土鼈蟲、川牛膝、薏苡仁、補骨脂、白芍)加減治療62例，結果顯效28例，有效29例，總有效率92％。潘氏［27］等以祛風散寒通痹爲法，用散痹湯(青風藤、生地黃、桂枝、生薑、制附子、木通、生石膏、甘草)加減治療32例，結果顯效16例，有效13例，總有效率90.63％。戴氏［28］等以溫陽散寒通痹爲法，方用烏頭桂枝湯(制川烏、桂枝、白芍、生薑、炙甘草、紅棗)加減治療89例，結果臨床治愈68例，顯效16例，好轉5例，總有效率達100％。

中成藥治療
        隨著中成藥製劑的開發，許多學者運用中成藥或單味中藥提取物治療AS，取得較好療效。如嚴氏［29］等使用抗風濕片(由雷公藤、蒼術、黃柏、茯苓、山藥組成)治療188例，幷與西藥消炎痛對照組作比較，結果治療組顯愈率爲53.27％；對照組爲22.33％，兩組比較差異有非常顯著性意義（P＜0.01）。郭氏［30］等使用風濕康膠囊(由洋金花、制馬錢子、西洋參組成)治療120例，幷與消炎痛對照組30例作比較，結果治療組近期控制13例，顯效48例，好轉53例，總有效率95％；對照組顯效7例，好轉18例，總有效率爲83.3％，兩組近控、顯效及總有效率比較差異均有非常顯著性意義（P＜0.01）。陳氏［31］等用通痹靈片(桂枝、白術、祁蛇、穿山甲、制馬錢子、續斷、白芍、知母、生薑、黃精、防風、制附子、炙甘草、麻黃、制乳香、制沒藥、全蝎)治療32例，結果顯著好轉7例，好轉23例，無效2例。劉氏［32］等用正清風痛靈片(成份爲青風藤提取物)口服治療46例，必要時口服扶它林或外用吲哚美辛栓，結果緩解10例，顯效21例，有效7例，總有效率82.6％。田氏［33］等用洋金花注射液(中藥洋金花製成)肌注或洋金花酊劑口服治療34例，幷與西藥綜合治療組(口服阿司匹林、消炎痛、保泰松、氯奎等)20例作比較，結果發現兩組近期療效比較差异無顯著性意義(P＞0.05)，但洋金花組復發率却明顯低于對照組。

中醫藥對AS治療的展望
        就目前一些文獻報道來看，中醫藥對AS治療取得較好療效，但也存在一些問題，如辨證治療、療程、療效評價等未有統一的標準，對治療的實驗研究及大宗病例的臨床研究也少見報道。今後對AS的研究，在辨證分型治療方面，當從血清學、遺傳學的實驗檢測入手，結合一些微觀、客觀性指標，在定性、定量的基礎上，統一AS的中醫分型，以提高其辨證治療的療效和可重復性。在專病專方治療方面的研究中，應加強對先天因素、體質因素、環境因素等影響AS發病的研究，進一步提高對AS病理機制的認識，準確把握其發病過程中的主要矛盾，選擇有效藥物立法組方，研製出效果較好的方劑。中成藥治療AS方面，較之西醫藥物治療亦顯示出許多新優勢。但在這類成藥中，其主要成份多含有洋金花、馬錢子、雷公藤、川烏、草烏等具有一定毒性的中藥，長期服用毒副作用較爲明顯，如何通過合理的炮製與配伍，减輕其毒性，提高其治療作用，成爲開發治療AS中成藥的關鍵。

結語
        僵直性脊椎炎其實並不少見，但一般醫師普遍缺乏早期診斷此病與正確治療的能力，因此病人常被延誤診斷與治療！因此，目前重要的課題是促進民眾的認識，並提昇醫師診斷的警覺。臨床醫師碰到發炎性下背痛、無法解釋的不對稱性關節炎、兩側交替的臀部疼痛、接骨點病變時，都應該考慮到血清陰性脊椎關節病變或僵直性脊椎炎病人的可能。目前治療僵直性脊椎炎的原則為運動、非類固醇消炎止痛藥(NSAID)及必要時使用疾病修飾抗風濕藥物(DMARD)。目前證實有效的疾病修飾抗風濕藥物，有sulfasalazine, methotrexate兩種，但效果不甚理想，約有30%患者仍無法控制病情。Thalidomide對sulfasalazine及methotrexate無效的僵直性脊椎炎病人，有80%得到顯著的的療效，但是有致畸胎、頭昏、口乾等副作用。近年來，生物製劑anti-tumor necrosis factor，如Infliximab及etanercept，已證實對90的AS病人有效，但藥價昂貴及免疫力降低副作用為其缺點。西藥的副作用及藥物順從性，及新的免疫調節劑與抗腫瘤壞死因子的價格昂貴，使得僵直性脊椎炎的治療效果，仍未能令人滿意。中藥治療僵直性脊椎炎，可能有其可取之處。但共同的缺點是研究設計不夠嚴謹，療效評估等未有統一的標準，數據有誇大之嫌，以至尚無在國際期刊發表。因此，以中醫藥治療僵直性脊椎炎仍極有空間。

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魏正宗 醫師
中山醫學大學附設醫院

過敏免疫風濕科主治醫師

中藥臨床試驗中心主任

人體試驗委員會主任委員

中華民國僵直性脊椎炎關懷協會第二屆理事長

英國皇家國立風濕病醫院(RNHRD)進修

美國加州大學(UCLA)免疫風濕實驗室研究員

前台中榮總家醫科,高雄榮總免疫風濕科醫師,嘉義榮民醫院家醫科主任
台中市402南區建國北路一段110號 (TEL)04 24739595 # 34714 (FAX) 04 24739220
James C. Wei, M.D.
Director, Chinese Medicine Clinical Trial Center

Chairman, Institutional Review Board & Ethic Committee

Division of Allergy, Immunology and Rheumatology

Chung Shan Medical University Hospital

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